每經(jīng)記者 李彪 實習記者 蔡智超北京攝影報道 每經(jīng)編輯 陳星

12月23日，《中國醫(yī)療保險》雜志社與社會科學文獻出版社共同發(fā)布了《醫(yī)?；鸨O(jiān)管藍皮書：中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告（2021）》。

《每日經(jīng)濟新聞》記者在發(fā)布會現(xiàn)場注意到，中國醫(yī)療保險研究會副秘書長、《中國醫(yī)療保險》雜志社社長郝春彭表示，目前醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管面臨新的挑戰(zhàn)，包括：基金監(jiān)管的法治化規(guī)范化建設存在短板、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥監(jiān)管存在盲區(qū)、欺詐騙保行為不斷翻新和隱秘等。

建立以大數(shù)據(jù)為依托的動態(tài)智能監(jiān)控體系

近年來，全國各地在打擊欺詐騙保和法治建設等方面取得了很大成效，但仍然面臨發(fā)現(xiàn)難、認定難和根治難等困難。

為此，藍皮書提出建議，首先要建立以大數(shù)據(jù)為依托的動態(tài)智能監(jiān)控體系。在現(xiàn)有醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的基礎上，不斷豐富大數(shù)據(jù)維度，拓展應用誠信畫像、人臉識別、行為軌跡、區(qū)塊鏈進銷存、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務等新領域數(shù)據(jù)，采用知識圖譜、聚類分析、無監(jiān)督機器學習等現(xiàn)代信息技術，建立不同主體、不同場景的反欺詐大數(shù)據(jù)動態(tài)智能監(jiān)控體系。

其次是建立健全騙保案件合議制度等。

第三是建立基于信用管理的監(jiān)管長效機制。建立定點醫(yī)藥機構、醫(yī)師、藥師和參保人員等各類行為主體的信用評價指標體系，對失信主體采取加強智能監(jiān)控、增加檢查頻次等措施，對涉及嚴重失信行為的納入相關領域失信懲戒對象名單，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，發(fā)揮聯(lián)合懲戒的威懾力，實現(xiàn)“一處違規(guī)，處處受限”。

最后是針對醫(yī)保經(jīng)辦機構存在的管理漏洞和潛在風險，以問題為導向，運用“制度+科技”手段，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦風險防控機制。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍面臨挑戰(zhàn)

中國社會科學院經(jīng)濟研究所公共經(jīng)濟學研究室主任王震表示，當前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍面臨挑戰(zhàn)。長期的行政管理體制背景下，公立醫(yī)院一方獨大的局面導致醫(yī)?；鸨O(jiān)管缺乏競爭的供方市場，對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管難度仍然較大。對于應交由相關部門或上一級部門進行查處判定的違法違規(guī)行為，由于部門間工作機制的割裂，應有的處罰措施難以落實，一定程度上減損了處罰效力。

王震進一步指出，首先是當前處罰措施并無全國統(tǒng)一標準，一些地區(qū)進行處罰時無可參考依據(jù)。其次是由于各地醫(yī)保局開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的時間較短，無法有效預見處罰產(chǎn)生的社會影響，各地處罰措施普遍較輕，難以形成威懾作用。

對于如何探索DRG/DIP監(jiān)管新路徑，上海市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所副所長耿滔提出三點經(jīng)驗。

一是探索DRG/DIP融合監(jiān)管。DRG/DIP均是基于ICD10、ICD9-CM3編碼體系形成的疾病組合，數(shù)據(jù)基礎屬于同一來源，分組的粗細不同。建立同一疾病DRG與DIP分組的關聯(lián)對應，基于DIP病例的流向和構成，對可能存在的病組高套進行甄別判斷。通過對DRG/DIP病組醫(yī)療服務項目進行聚類分析，建立病組畫像。如果醫(yī)療服務項目特征相似，而主要診斷和治療方式差別較大，提示可能存在套高病組或套低病組。

其次是開發(fā)DRG/DIP智能監(jiān)管功能。按照國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設要求，專門開發(fā)DRG和DIP智能監(jiān)控模塊，建立費用偏離、套高病組、低標入院等監(jiān)控規(guī)則，實現(xiàn)自動預警、分析監(jiān)控和疑點核查。

最后是與醫(yī)院聯(lián)動。醫(yī)保將監(jiān)控預警發(fā)現(xiàn)的問題通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)或醫(yī)保支付改革信息服務平臺（醫(yī)院端）及時推送給醫(yī)療機構，引導醫(yī)療機構加強自我管理和自查自糾。加強醫(yī)保部門與醫(yī)療機構的溝通反饋。